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Prénom Nom

Adresse personnelle

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Destinataire

Adresse du destinataire

Commune, le date

(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)

Objet : demande de congé de solidarité familiale

Madame / Monsieur / Qualité,

Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, prévu par les articles L3142-16 à L3142-21 du code du travail, pour assister un proche en fin de vie.

Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du date, sous la forme de [soit d'une période continue, soit d'une période fractionnée, soit d'activité à temps partiel (à préciser, dans chaque cas)].

Vous trouverez ci-joint à cette demande le certificat médical attestant de l'état de santé de la personne en fin de vie que je souhaite assister.

Je vous prie d'agréer, Madame / Monsieur / Qualité, l'expression de mes salutations distinguées.

Signature