SERVICE PUBLIC

Prénom Nom

Adresse personnelle

Service d'affectation

Grade

Ville, le date

À l'attention de autorité ayant pouvoir de nomination

S/c des différents responsables hiérarchiques intermédiaires

(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)

Objet : demande de congé de solidarité familiale

Madame / Monsieur / Qualité,

Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d'assister nom, prénom et numéro de sécurité sociale, qui est en fin de vie.

Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du date, sous la forme de soit d'une période continue, soit d'une période fractionnée, soit d'un service à temps partiel (à préciser, dans chaque cas).

Je souhaite également percevoir l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, pour une durée de indiquer le nombre de versements souhaités, dans la limite de 21, ou de 42 en cas de service à temps partiel.

(Si plusieurs personnes se partagent l'allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l'allocation journalière avec identité de tout autre bénéficiaire.

Vous trouverez ci-joint à cette demande l'attestation du médecin.

Je vous prie d'agréer, Madame / Monsieur / Qualité, l'expression de mes salutations distinguées.

Signature