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* Cas 1 : Changement total ou modification du nom

** Cas 1.1 : Pour un majeur

Résidant en France

M. Mme Mlle [NOM (en lettres capitales)] [Prénom 1, Prénom 2], né(e) le [JJ mois AAAA] à [Ville] [Arrondissement si Paris/Lyon/Marseille] [Code postal] [Pays], demeurant [N°] [Rue] [Ville] [Code postal], dépose une requête auprès du garde des sceaux à l'effet de substituer à son nom patronymique celui de [...] , ou de [...] , ou de [...].

Femme mariée

Mme [NOM (en lettres capitales)] [Prénom 1, Prénom 2] épouse [NOM (en lettres capitales)], né(e) le [JJ mois AAAA] à [Ville] [Arrondissement si Paris/Lyon/Marseille] [Code postal] [Pays], demeurant [N°] [Rue] [Ville] [Code postal], dépose une requête auprès du garde des sceaux à l'effet de substituer à son nom patronymique celui de [...] , ou de [...] , ou de [...].

Majeurs et enfant(s) mineur(s)

M. Mme Mlle [NOM (en lettres capitales)] [Prénom 1, Prénom 2], né(e) le [JJ mois AAAA] à [Ville] [Arrondissement si Paris/Lyon/Marseille] [Code postal] [Pays], demeurant [N°] [Rue] [Ville] [Code postal], agissant tant en son nom personnel qu'au nom de ses enfants mineurs [NOM (en lettres capitales)] [Prénom 1, Prénom 2], né(e) le [JJ mois AAAA] à [Ville] [Pays], dépose une requête auprès du garde des sceaux à l'effet de substituer à son nom patronymique celui de [...] ou de [...] ou de [...].

** Cas 1.2 : Pour un mineur

Parent agissant au nom de son/ses enfant(s) mineur(s)

M./Mme/Mlle [NOM (en lettres capitales)] [Prénom 1, Prénom 2], demeurant [N°] [Rue] [Ville] [Code postal], agissant au nom de son/ses enfant(s) mineur(s) [NOM (en lettres capitales)] [Prénom 1, Prénom 2], né(e) le [JJ mois AAAA] à [Ville] [Arrondissement si Paris/Lyon/Marseille] [Code postal] [Pays], dépose une requête auprès du garde des sceaux à l'effet de substituer au nom patronymique de ce(s) mineur(s) celui de [...] ou de [...] ou de [...].

Parents agissant au nom de leur(s) enfant(s) mineur(s)

M. [NOM (en lettres capitales)] [Prénom 1, Prénom 2] et Mme [NOM (en lettres capitales)] épouse [NOM (en lettres capitales)] [Prénom 1, Prénom 2], demeurant [N°] [Rue] [Ville] [Code postal], agissant au nom de leur(s) enfant(s) mineur(s) [NOM (en lettres capitales)] [Prénom 1, Prénom 2], né(e) le [JJ mois AAAA] à [Ville] [Arrondissement si Paris/Lyon/Marseille] [Code postal] [Pays], dépose une requête auprès du garde des sceaux à l'effet de substituer au nom patronymique de ce(s) mineur(s) celui de [...] ou de [...] ou de [...].

Tuteur légal agissant au nom de l'enfant ou des enfants mineur(s)

M. Mme Mlle [NOM (en lettres capitales)] [Prénom 1, Prénom 2], demeurant [N°] [Rue] [Ville] [Code postal], agissant en qualité de tuteur légal du/des mineur(s) [Nom (en lettres capitales)] [Prénom 1, Prénom 2], né(e) le [JJ mois AAAA] à [Ville] [Arrondissement si Paris/Lyon/Marseille] [Code postal] [Pays], dépose une requête auprès du garde des sceaux à l'effet de substituer au nom patronymique de ce(s) mineur(s) celui de [...] ou de [...] ou de [...].

* Cas 2 : Ajout à son nom d'un autre nom ou d'une particule pour changement d'état civil (et non simple utilisation d'un double nom d'usage)

** Cas 2.1 : Pour un majeur

Résidant en France

M. Mme Mlle [NOM (en lettres capitales] [Prénom 1, Prénom 2], né(e) le [JJ mois AAAA] à [Ville] [Arrondissement si Paris/Lyon/Marseille] [Code postal] [Pays], demeurant [N°] [Rue] [Ville] [Code postal], dépose une requête auprès du garde des sceaux à l'effet d'ajouter à son nom patronymique celui de [...] , afin de s'appeler à l'avenir [...].

Femme mariée

Mme [NOM (en lettres capitales] [Prénom 1, Prénom 2], épouse [NOM (en lettres capitales] [Prénom 1, Prénom 2], né(e) le [JJ mois AAAA] à [Ville] [Arrondissement si Paris/Lyon/Marseille] [Code postal] [Pays], demeurant [N°] [Rue] [Ville] [Code postal], dépose une requête auprès du garde des sceaux à l'effet d'ajouter à son nom patronymique celui de [...] , afin de s'appeler à l'avenir [...].

Majeurs et enfant(s) mineur(s)

M. Mme Mlle [NOM (en lettres capitales] [Prénom 1, Prénom 2], né(e) le [JJ mois AAAA] à [Ville] [Arrondissement si Paris/Lyon/Marseille] [Code postal] [Pays], demeurant [N°] [Rue] [Ville] [Code postal], agissant tant en son nom personnel qu'au nom de ses enfants mineurs [NOM (en lettres capitales] [Prénom 1, Prénom 2], né(e) le [JJ mois AAAA] à [Ville] [Arrondissement si Paris/Lyon/Marseille] [Code postal] [Pays], dépose une requête auprès du garde des sceaux à l'effet d'ajouter à son nom patronymique celui de [...] , afin de s'appeler à l'avenir [...].

** Cas 2.2 : Pour un mineur

Parent agissant au nom de son/ses enfant(s) mineur(s)

M. Mme Mlle [NOM (en lettres capitales] [Prénom 1, Prénom 2], demeurant [N°] [Rue] [Ville] [Code postal], agissant au nom de son/ses enfant(s) mineur(s) [NOM (en lettres capitales] [Prénom 1, Prénom 2], né(e) le [JJ mois AAAA] à [Ville] [Arrondissement si Paris/Lyon/Marseille] [Code postal] [Pays], dépose une requête auprès du garde des sceaux à l'effet d'ajouter au nom patronymique de ce(s) mineur(s) celui de [...], afin de s'appeler à l'avenir [...].

Parents agissant au nom de leurs enfant(s) mineur(s)

M. [NOM (en lettres capitales] [Prénom 1, Prénom 2] et Mme [NOM (en lettres capitales] [Prénom 1, Prénom 2], épouse [NOM (en lettres capitales] demeurant [N°] [Rue] [Ville] [Code postal], agissant au nom de leur(s) enfant(s) mineur(s) [NOM (en lettres capitales] [Prénom 1, Prénom 2], né(e) le [JJ mois AAAA] à [Ville] [Arrondissement si Paris/Lyon/Marseille] [Code postal] [Pays], dépose une requête auprès du garde des sceaux à l'effet d'ajouter au nom patronymique de ce(s) mineur(s) celui de [...], afin de s'appeler à l'avenir [...].

Tuteur légal agissant au nom de l'enfant ou des enfants mineur(s)

M. Mme Mlle [NOM (en lettres capitales] [Prénom 1, Prénom 2], demeurant [N°] [Rue] [Ville] [Code postal], agissant en qualité de tuteur légal du/des mineur(s) [NOM (en lettres capitales] [Prénom 1, Prénom 2], né(e) le [JJ mois AAAA] à [Ville] [Arrondissement si Paris/Lyon/Marseille] [Code postal] [Pays], dépose une requête auprès du garde des sceaux à l'effet d'ajouter au nom patronymique de ce(s) mineur(s) celui de [...] , afin de s'appeler à l'avenir [...].